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經濟合同糾紛仲裁申請書    
 
       
 
 
┃ 申 │ 名 稱   │      │ 被 │ 名 稱   │     ┃
  ┃ 訴 ├──────┼──────┤ 訴 ├──────┼─────┨
  ┃ 方 │ 地 址   │      │ 方 │ 地 址   │     ┃
  ┠───┼──────┼──────┼───┼──────┼─────┨
  ┃ 代 │ 姓 名   │      │ 代 │ 姓 名   │     ┃
  ┃ 表 ├──────┼──────┤ 表 ├──────┼─────┨
  ┃ 人 │ 職 務   │      │ 人 │ 職 務   │     ┃
  ┠───┴──────┼──────┼───┴──────┼─────┨
  ┃ 合同名稱、編號   │      │ 簽訂日期      │     ┃
  ┠──────────┼──────┼──────────┼─────┨
  ┃ 鑒 證 編 號    │      │ 鑒證機關      │     ┃
  ┠──────────┼──────┴──────────┴─────┨
  ┃ 是否經過調解    │                       ┃
  ┠──────────┴───────────────────────┨
  ┃糾紛的原因及其經過:                        ┃
  ┃                                  ┃
  ┠──────────────────────────────────┨
  ┃申訴的理由和要求:                         ┃
  ┃                                  ┃
  ┠──────────────────────────────────┨
  ┃證據、證人姓名和住址: 原訴方: (蓋章)              ┃
  ┃                                  ┃
  ┃                           年 月  日 ┃
  ┠────┬────────────┬────┬───────────┨
  ┃仲裁機關│            │仲裁機關│           ┃
  ┃收到申請│            │對受理此│     (蓋章)  ┃
  ┃時間、收│            │案的意見│           ┃
  ┃到人  │            │    │     年  月  日 ┃
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  頒布單位:國家工商管理局
  頒布日期:1986

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